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超出工傷保險(xiǎn)基金，報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)由誰(shuí)負(fù)擔(dān)

【基本案情】2022年10月20日，廖某入職某物流公司從事焊工工作。公司為廖某參加了工傷保險(xiǎn)。2022年12月31日，廖某在進(jìn)行護(hù)欄裝車作業(yè)時(shí)，被傾倒的護(hù)欄砸傷，住院治療17天。當(dāng)?shù)厝松绮块T認(rèn)定廖某為工傷。后就廖某自行選擇超出工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍的項(xiàng)目而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)是否由公司支付，雙方產(chǎn)生爭(zhēng)議。廖某申請(qǐng)仲裁，要求公司支付工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍外的醫(yī)療費(fèi)。公司提出，對(duì)這部分費(fèi)用公司并不知情，因此不能由公司承擔(dān)。

【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】超出工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由用人單位負(fù)擔(dān)，還是由工傷職工負(fù)擔(dān)？

【案例分析】首先，為了分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)家規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇從支付渠道上分為工傷保險(xiǎn)基金支付和用人單位支付。《社會(huì)保險(xiǎn)法》《工傷保險(xiǎn)條例》已明確工傷醫(yī)療費(fèi)的支付渠道為工傷保險(xiǎn)基金，也就是說(shuō)，個(gè)人不提額外要求的，符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用不需要個(gè)人自行負(fù)擔(dān)。其次，從法理上講，《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第三款規(guī)定的設(shè)計(jì)，一是為了界定工傷保險(xiǎn)待遇的范圍，確保工傷職工能得到適宜的治療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù);二是為了控制工傷保險(xiǎn)基金的支出，確保工傷治療過(guò)程的合理化和有限的工傷保險(xiǎn)基金作用的最大化;三是為了強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，有了目錄和標(biāo)準(zhǔn)，就可避免過(guò)度醫(yī)療造成的浪費(fèi)，有效保障工傷職工的醫(yī)療需求。由工傷職工承擔(dān)一部分合理的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)，可以起到一定的防止道德風(fēng)險(xiǎn)的約束作用。

本案中，物流公司已依法參加工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)的支付主體是工傷保險(xiǎn)基金，因此，廖某主張的醫(yī)療費(fèi)不應(yīng)由物流公司負(fù)擔(dān)。

《工傷保險(xiǎn)條例》第六十二條第二款規(guī)定：“依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用?！庇纱丝梢?jiàn)，在用人單位未依法參加工傷保險(xiǎn)的情況下，包括工傷醫(yī)療費(fèi)在內(nèi)的工傷保險(xiǎn)待遇的支付渠道就只有用人單位。

《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》第二十二條規(guī)定：“個(gè)人治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、安裝配置輔助器具費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。”該規(guī)定明確在用人單位已參保的前提下，工傷職工治療工傷醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算報(bào)銷需先經(jīng)過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療費(fèi)的內(nèi)容主要包括兩個(gè)方面，一是各項(xiàng)用藥、檢查、治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符;二是是否符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。那么如何界定未參保工傷職工所主張的醫(yī)療費(fèi)是否超出工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍？應(yīng)當(dāng)由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任，舉證證明哪些費(fèi)用不符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；如果用人單位舉證不能，則應(yīng)全額支持工傷職工主張的醫(yī)療費(fèi)。

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